初診申込み

初診申込み前の確認

当院で初診をお引き受けできる状態かを確認するため、
現在の実際の状態についてお答えください。

このフォームは緊急相談の窓口ではなく、常時確認しているものではありません。
すべての質問に回答してください。
118歳未満、または高校生ですか。

2現在、死にたい気持ちや自分を傷つけたい気持ちが強く、行動に移してしまう可能性がありますか。

3現在、自傷や自殺について、具体的な方法を考えたり、準備をしていますか。

4すでに自傷、過量服薬、けがなどをしている、または最近これらを行い、現在も一人で安全を保つことが難しい状態ですか。

5現在、食事や水分がほとんど取れない、失神する、急激な体重減少があるなど、身体的な危険がありますか。

6現在、アルコール・薬物・ギャンブル・ゲームなどへの依存はありますか。

7これまでに摂食障害と診断されたことがある、もしくは現在、拒食や過食・嘔吐が自身でコントロールできない状態にありますか。